Verständnis von Psychosen

Wie können Bipolare Störungen verstanden werden?

Depressive und manische Phasen als Fenster zur Seele

Stimmungsschwankungen kennt jeder – zwischen Morgen und Abend, Samstag und Montag, Frühling und Herbst. Abhängig von Ereignissen und vom Zeitverlauf unterscheiden wir Hochstimmungen und Niedergeschlagenheit. Wäre es anders, die Welt und das Leben wären unvorstellbar langweilig. Wer genau hinfühlt, weiß auch, dass glückliche Ereignisse maßlos erschöpfen und unglückliche Ereignisse zur Flucht nach vorn antreiben können. Darüber hinaus gehört es offenbar zu unserer Grundausstattung als Menschen, dass wir zweifeln und dabei auch verzweifeln, über uns hinaus denken und uns dabei auch verlieren können. Insofern sind Bipolare Störungen unabhängig von einer möglichen genetischen Disposition zutiefst menschlich. Doch das Ausmaß der Schwankungen von Stimmung und Antrieb kann sehr verschieden sein.

  • Depression ist nicht gleich Trauer. Wer trauern kann und dabei auch noch Trost findet, braucht nicht depressiv zu werden. Wer depressiv wird, ist verzweifelt traurig. Er trauert und versucht zugleich, dem Gram zu entkommen. Er flieht in Leere und Distanz von sich selbst und nährt so die Verzweiflung. Depressionen sind voller Leere, Verzweiflung und Einsamkeit. Sie vermitteln eine Unfähigkeit zu trauern, sind zugleich aber auch ein Schutzmechanismus, eine Art „Totstellreflex“ gegenüber subjektiv nicht auszuhaltenden Gefühlen und unlösbaren Konflikten.
  • Manie ist nicht gleich Glück. Wer wirklich glücklich ist, wem das Leben glückt, der braucht nicht manisch zu werden. Wer manisch wird, sucht das Glück, wo es schwer zu finden ist, fern von der eigenen Mitte und zugleich den tragenden Beziehungen enthoben. Die eigene Anstrengung geht dabei so sehr über alle Kräfte, dass die anfängliche Euphorie bald überlagert wird von Umtriebigkeit und Anspannung. In der Vermeidung von Angst und Verlorenheit wird die Unruhe immer größer.
    („Es ist normal, verschieden zu sein“, 2007, zu bestellen über info@irremenschlich.de)

Konsequenz: In Depressionen und Manien erscheinen Menschen (vor allem für die Angehörigen) sich selbst fremd und kommen dennoch (im Rückblick) sich selbst auf die Spur: In Depressionen werden sonst verdrängte Ängste und ungelöste Konflikte, in Manien ungeahnte Wünsche, Bedürfnisse und manchmal auch Möglichkeiten sichtbar. Es ist also nicht nur wichtig, ob jemand nach einer akuten Phase wieder auftaucht oder landet, sondern auch wie er/sie es tun.
 

  • Verlust des Zeitgefühls: Im Unterschied zu allgemeinen Stimmungsschwankungen kann bei Bipolaren Störungen das Zeitgefühl verloren gehen. Die Depression erscheint ewig und unausweichlich, war immer so und wird immer so sein; entsprechend ist die Verzweiflung groß. Die Manie wird erlebt als Quell unerschöpflicher Energien; entsprechend werden Selbstüberschätzung und Risikoverhalten grenzenlos. Die reale Phasenhaftigkeit der Erkrankung kann nicht wahrgenommen werden.

Konsequenz: Therapie muss das Kunststück schaffen, Hoffnung zu vermitteln, ohne vordergründig zu beruhigen. Sie muss das Gefühl für Zeit wiedergeben. Sehr selbstverständlich gelingt das in Selbsthilfegruppen oder in speziellen Gruppentherapien: Im anderen Patienten bleibt die Phase sichtbar, die man selbst gerade ausblendet. Durch die Ausgestaltung der Polarität wird wieder mehr Beweglichkeit möglich, mit einer Tendenz zur Mitte.
 

  • Problem der Überanpassung: Bipolare Menschen erscheinen bei genauerer Betrachtung nicht respektlos oder unverschämt, sondern tendenziell sogar eher überangepasst. Während ihrer Sozialisation haben sie gelernt, den Erwartungen anderer zu genügen und die Maßstäbe anderer zu übernehmen, ohne sie zu hinterfragen. Sie können sehr bemüht sein, es allen recht zu machen. Eigene Maßstäbe sind möglicherweise wenig bewusst und Konfliktstrategien unterentwickelt. Die Depression macht dieses Dilemma offensichtlich und kann es noch zuspitzen. Die Manie erscheint als ein Ausbruchversuch in Richtung Unkonventionalität, doch die Befreiung kann nicht wirklich innerlich gefüllt werden und wird von der Erkrankung eingeholt.

Konsequenz: Gerade die Behandlung von Bipolaren Störungen erfordert einen Umbau der Psychiatrie in Richtung strukturübergreifender Kontinuität. Nicht nur im komplementären, auch im klinischen Bereich gilt es, personenzentriert zu arbeiten. Derselbe Therapeut sollte – unabhängig vom ambulanten oder (teil)stationären Behandlungsstatus – zuständig sein. Aus subjektiver Sicht liegen beide Phasen ohnehin näher beieinander, als man denkt.
 

  • Bedeutung des Selbstwertgefühls: Menschen mit Bipolaren Störungen haben eine Lebensgeschichte wie andere Menschen auch. Ihre Phasen haben Anfang und Ende – mit oder ohne Behandlung. Ihre Symptome haben eine Entwicklungsgeschichte – ebenso wie die zur Verfügung stehenden Ressourcen und Bewältigungsstrategien. Vielleicht hilft der etwas vereinfachende Vergleich mit Bankkonten: Wer viel Geld auf dem Sparkonto hat, kann sein Girokonto überziehen, ohne ins Schleudern zu geraten. Wer die Rücklagen aufgebraucht hat, hat keinen Kredit mehr. Und wenn er überzieht, muss er hohe Zinsen zahlen. Als Währung einzusetzen ist das Selbstwertgefühl. Selbstverständlich wirken ich-stärkende Erfahrungen, liebevolle Zuwendungen und selbstwertfördernde Ereignisse schützend und das Gegenteil wirkt schädlich. Diese Wirkungen beschränken sich nicht auf irgendeinen Lebensabschnitt und auch nicht auf die Zeit bis zum Ausbruch der Erkrankung. Sie sind für die Behandlung relevant, weshalb es erstaunlich ist, wie wenig es uns manchmal gelingt, Kränkungen in und durch Behandlung zu vermeiden.

Konsequenz: Die primäre Aufgabe von Akut- und Langzeitbehandlung ist es, neue Kränkungen zu vermeiden und alte verarbeiten zu helfen, individuelle Ressourcen wahrzunehmen und einzubeziehen sowie familiäre/soziale Ressourcen abzusichern und zu unterstützen.
 

  • Wechselwirkungen: Doch offenbar gibt es Unterschiede in der Art, wie wir Selbstwertgefühl entwickeln oder verlieren: Manche Menschen werden schneller nervös, wenn ihr Konto überzogen ist, manche zocken erfolgreich. Der emotionale Akku kann sich schneller oder langsamer leeren und füllen. Die Rückkopplung von sozialen Wahrnehmungen, emotionaler Verarbeitung und Steuerung des Antriebs kann mehr oder weniger direkt sein. Entsprechend wächst die Spannweite der eigenen Emotionalität und die Anfälligkeit für ausgeprägte Phasen. Bipolare Menschen sind nicht nur schneller gekränkt, sie haben oder entwickeln auch eine hochsensible Wahrnehmung und reagieren schneller mit ihrem gesamten Energiehaushalt.

Konsequenz: Die Behandlung muss für diese Wechselwirkungen sensibilisieren, damit die Möglichkeit der Selbststeuerung gestärkt wird.
 

  • Ist jede schwere Depression potenziell bipolar? Im Zusammenhang mit Bipolaren Störungen wird oft geklagt, die Zeit bis zur „richtigen“ Diagnose dauere zu lange. Zu beachten ist aber, dass Bipolarität eine Verlaufsdiagnose ist, d. h. sie ist erst zu stellen, wenn beide Phasen ausreichend klar bekannt sind. Das heißt aber auch, dass nahezu jede Depression bipolar werden kann, eben dann, wenn die Flucht nach vorn unausweichlich wird. Welche Persönlichkeits-, Umgebungs- oder Krankheitsfaktoren beim Umstieg eine Rolle spielen, wäre spannend zu erfahren. Doch die absolute Unterscheidung der unipolaren und bipolaren Störung verstellt oder verkompliziert diese Frage.

Wichtiges Verstehen: Gerade die Behandlung von Bipolaren Störungen erfordert einen Umbau der Psychiatrie in Richtung strukturübergreifender Kontinuität. Nicht nur im komplementären, auch im klinischen Bereich gilt es personenzentriert zu arbeiten. Derselbe Therapeut sollte unabhängig vom ambulanten oder (teil)stationären Behandlungsstatus zuständig sein. Aus subjektiver Sicht liegen beide Phasen ohnehin näher beieinander, als man denkt.

Eigendynamik Bipolarer Störungen

Depression und Manie können sich durch eine mehr oder weniger krankheitstypische Eigendynamik verstärken – und zwar auf psychischer, sozialer und somatischer Ebene. Ähnliches mag für Psychosen auch gelten. Doch hier ist es besonders deutlich.

  • Typische Denkmuster: Depressive Denkmuster führen zu erheblichen Wahrnehmungsverzerrungen eigener und fremder Leistungen; Misserfolge werden der eigenen Person, Erfolge anderen zugeschrieben. Pläne führen fast zwangsläufig zum Scheitern. Das Vorwegnehmen von Niederlagen täuscht Souveränität vor, führt aber immer mehr in die Verzweiflung. In manischen Phasen wirken ähnliche Verzerrungen in umgekehrte Richtung.

Konsequenz: Diesen Mechanismus gilt es umzukehren: Mit Ausdauer und Gelassenheit sind erste therapeutische Schritte immer wieder zu hinterfragen, bis sie so klein sind, dass der Erfolg unvermeidlich wird. Hierbei ist die Beteiligung anderer Erfahrener im Gruppensetting hilfreich.
 

  • Soziale Wechselwirkungen: Bipolare Störungen betreffen und belasten die nahen Angehörigen in hohem Maße. Das gilt für Eltern und Geschwister sowie im Vergleich zu schizophrenen Psychosen gehäuft auch für Partner und Kinder. Während die Patienten zwischen Höhen und Tiefen hin- und hergerissen werden, stehen insbesondere die Verwandten im Spannungsfeld von Nähe und Distanz. Wie kann ich mich selbst schützen? Welchen Abstand brauche ich, um meine eigene Liebe nicht zu gefährden? Welche Nähe kann ich noch aushalten?

Konsequenz: Die Entlastung der Angehörigen (einzeln oder in Gruppen) hat auch einen therapeutischen Effekt für die Patienten. Die Arbeit mit bipolaren Patienten ohne die Berücksichtigung der Angehörigen (separat oder gemeinsam) ist ein Kunstfehler.
 

  • Somatische Eigendynamik: Dass der Hirnstoffwechsel an extremen Stimmungsschwankungen beteiligt ist, ist unbestritten, denn das gilt für alle Gefühlslagen und Handlungen. Allein erklären kann er sie genauso wenig wie psychologische oder soziale Ursachen. Inzwischen ist sogar belegt, dass die Veränderungen des Hirnstoffwechsels nicht die Ursache, sondern eher die Folge von Entbehrungen und Frustrationen sind, allerdings mit der möglichen Tendenz, die Sensibilität für spätere Ereignisse zu erhöhen. Emotionale Belastungen können bestimmte neuronale Verbindungen bahnen und andere vernachlässigen – möglicherweise mit Folgen für die künftigen Möglichkeiten der Verarbeitung.

Konsequenz: Mit dem Konzept der „biologischen Narbe“ lassen sich medikamentöse Strategien besser begründen als mit dem Bild der direkten Kausalität. Zugleich bleiben Patient und Therapeut in der Pflicht, auch über komplexere Hintergründe sowie individuelle und soziale Ressourcen nachzudenken. Kompliziert genug ist die Medikation ohnehin: Antidepressiva wirken nicht immer und nicht sofort und können das Risiko für den Wechsel in die Manie erhöhen. Stimmungsstabilisierer und stimmungsstabilisierende Antipsychotika schützen nicht alle Betroffenen vor Rückfällen und können Nebenwirkungen haben. Alle zusammen haben also mit Akzeptanz- und Kooperationsproblemen zu kämpfen. Umso wichtiger ist es, die Me-dikation in eine psychotherapeutische Gesamtkultur einzubinden und zu integrieren.
 

  • Wechselwirkungen: Die Unterscheidung zwischen endogenen, exogenen und reaktiven Zuständen wurde aus gutem Grund aufgegeben; in unterschiedlicher Gewichtung sind diese Faktoren immer vertreten. Außerdem wissen wir inzwischen sehr viel mehr über ihre Wechselwirkungen: Auch Psychotherapie beeinflusst viele wesentliche physiologische Variablen. Selbst die Gene wirken nicht deterministisch, legen den Menschen nicht fest, sondern unterliegen komplexen physiologischen Prozessen, reagieren auch auf Umweltbedingungen und können in ihrer Wirksamkeit durch Lebenskrisen „geweckt“ werden.

Konsequenz: Die Wechselwirkungen psychischer, sozialer und somatischer Faktoren ist so komplex, dass sich Monotherapien kaum noch begründen lassen.

(Quelle: T. Bock, Achterbahn der Gefühle, Balance – Buch und Medien Verlag)

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