Therapie von Bipolaren Störungen

Hierarchie der Ziele in verschiedenen Phasen der Erkrankung

Bei der Behandlung Bipolarer Patienten gibt es in aller Regel eine Hierarchie der Ziele. In unterschiedlichen Phasen der Erkrankung sind verschiedene Ziele ungleich wichtig. Sie sind nicht unabhängig und nicht völlig zu trennen, haben aber nicht zu jedem Zeitpunkt dieselbe Priorität. Diese Unterscheidung kann ausgesprochen oder unausgesprochen, einseitig oder beidseitig von Bedeutung sein; es lohnt sich, sich zu einem gemeinsamen Zeitpunkt darüber auseinanderzusetzen und zu verständigen. Die folgende Auflistung hat nicht den Anspruch, vollständig zu sein, sondern soll nur beim konkreten Aushandeln der Ziele helfen (siehe auch Bock & Koesler, Bipolare Störungen. Psychiatrie-Verlag).

Existenzsicherung

In sehr akuten Phasen steht die unmittelbare Existenzsicherung im Vordergrund, und zwar mit etwas unterschiedlichen Akzenten bei Depression und Manie: Wie groß ist die Suizidgefahr? Wie weit gehen Risikobereitschaft und Leichtsinn? Ziel ist, die Gefahr abzuklären und zu verdeutlichen, sie möglichst zu kommunizieren, den Betroffenen auch in dieser extremen Verfassung emotional zu erreichen, die dahinterstehenden Gefühle und Impulse so weit irgend möglich nachzufühlen und mitzutragen. Gleichzeitig gilt es aber auch, keinen Zweifel an der eigenen therapeutischen Handlungsbereitschaft zu lassen: Im Zweifel wird der Therapeut/Arzt auch gegen Ihren Willen entscheiden (müssen) und z. B. eine Einweisung auch gegen den erklärten Willen veranlassen. Diese Entscheidung wird der Therapeut/Arzt nicht delegieren, sondern selbst treffen, damit sich darüber anschließend auseinandergesetzt und verständigt werden kann. Hilfreich ist es, möglichst schon im Vorhinein gemeinsame Absprachen zu treffen, ab wann solche Maßnahmen notwendig sind.

Sicherung von Grundbedürfnissen

In Depression und Manie kann es zu einer erheblichen und gefährlichen Vernachlässigung von Grundbedürfnissen kommen. Essen und Trinken werden vernachlässigt oder auch übertrieben. Der Schlaf-Wach-Rhythmus kann erheblich gestört sein – wenn auch vielleicht mit unterschiedlichem Leidensdruck. Umgekehrt ist die Achtung der eigenen Grundbedürfnisse elementar.

Soziale Sicherung

Gemeint ist hier zunächst die unmittelbare Sicherung der sozialen Existenz und der sozialen Beziehungen. Dazu gehören rechtzeitige Krankschreibung, Regelung von Lebensunterhalt, Versorgung von Kindern und Unterstützung von Angehörigen, in etwas weiterem Sinne – wenn möglich – auch der (präventive) Schutz von Eigentum, Vermögen und Erbschaft (evtl. gesetzliche Betreuung einrichten). Aber wichtig sind nicht nur sozialrechtliche Regelungen, sondern primär erst einmal die unmittelbare Wahrnehmung und Einbeziehung der Angehörigen.

Selbstschutz und Selbsterhalt

Das Selbst geht nicht verloren, aber es ist gefährdet, die Selbstverantwortung ist i. d. R. nicht völlig außer Kraft gesetzt, bedarf aber der Stabilisierung. Zum Selbsterhalt können sehr elementare Aktivitäten, Kontakte, Rhythmen und Aufgaben gehören: Welche Eigenaktivität z. B. bzgl. Hygiene ist noch möglich? Welche Kontakte sind noch wahrzunehmen (z. B. Briefkasten leeren, Telefonate annehmen)? Welche minimale Alltagsstruktur ist aufrechtzuhalten (z. B. Tageszeitung holen)? Welche kleinsten Aufgaben sind noch zu erfüllen, damit das Selbstwertgefühl nicht völlig verloren geht (z. B. Blumen gießen, Hund ausführen)? Wie sind alle diese konkreten Ziele so klein zu definieren, dass der Erfolg gesichert ist? D.h., es gilt die depressive Dynamik – Ziele so zu stecken, dass das Scheitern vorprogrammiert ist – ebenso zu unterlaufen wie einen entsprechenden manischen Mechanismus, bei dem jedes Funktionieren sofort als Unterwerfung interpretiert wird.

Akzeptanz der Erkrankung

In Depression und Manie scheint die Selbstakzeptanz nicht mehr gewährleistet. Das bisherige Leben wird abgelehnt und entwertet oder als wertlos empfunden. Der Wert der eigenen Person wird angezweifelt – in der Depression explizit und unmittelbar, in der Manie eher indirekt. Welche Entscheidungen und welche Informationen können hier entlastend wirken? In der Depression mag es die Anerkennung der eigenen Erkrankung sein. Vor allem aber kann die therapeutische Beziehung helfen, die emotionale Einsamkeit zumindest partiell zu durchbrechen, indem sie das subjektive Leid anerkennt und nachfühlt und den Blick auf die Phasenhaftigkeit des Erlebens und die damit verbundene Hoffnung nicht aufgibt. Wichtig ist zugleich, das Krankheitskonzept des Patienten kennen zu lernen und zu respektieren.

In der Manie funktioniert die Entlastung durch ein angemessenes Krankheitskonzept in der Regel nicht, oder eben nur indirekt. Für die nahen Angehörigen kann es sehr entlastend sein, klare Informationen darüber zu bekommen, ob das aktuelle Handeln von einer Manie bestimmt wird oder nicht. So kann es auch im Interesse des Patienten gelingen, wichtige Beziehungen zu schützen, um dann anschließend in ruhigeren Zeiten gemeinsam zu prüfen, was außer der Erkrankung die aktuellen Konflikte ausgelöst hat bzw. welche Schwierigkeiten in der Beziehung durch die Manie verdeutlicht wurden und auch unabhängig von ihr fortbestehen. Auch in der Manie kann es wichtig sein, um ein angemessenes Krankheitskonzept zu ringen und dabei von allzu einseitigen ideologischen Vorgaben abzusehen.

Selbstverantwortung

Dieses Ringen betrifft nicht nur das mehr oder weniger entlastende Krankheitskonzept. Auch in der Behandlung selbst wird stellvertretend ein Ringen stattfinden, wer wem was zu sagen hat, wer Macht oder Ohnmacht für sich gepachtet hat, welcher Entscheidungsspielraum wem wie bleibt usw. Hier gibt es keine immer und für alle richtigen Strategien. Mancher depressive Patient kann die klaren Vorgaben seines Arztes/Therapeuten dankbar annehmen, ohne ihm dessen Machtausübung später übelzunehmen. Ein anderer fühlt sich in seinem Leid erst ernstgenommen, wenn der Therapeut seine Ohnmacht bekannt und die Depression als die schlimmste überhaupt anerkannt hat. Und mancher manische Patient reagiert auf jede noch so geringe Einflussnahme allergisch, während ein anderer nach langem Ringen bestimmte Vorgaben doch annehmen kann. Nach unserer Erfahrung bewährt sich auf Dauer ehrliches Ringen und Verzicht auf allzu schnelle formale Regelungen.

Belastungen und Konflikte wahrnehmen

Möglichst früh gilt es, die Phasen nicht nur als Katastrophe, sondern auch als Chance zu begreifen, um bestimmte Belastungen und Konflikte besser wahrzunehmen und der besonderen Dynamik der Bipolarität entgegenzuwirken: Welche unerfüllbaren Ansprüche verstärken die Depression, welche unerfüllten Wünsche verdeutlicht die Manie? Welche Schwächen bzw. welche Stärken wurden sichtbar? Wie ist eine bessere Balance zwischen Last und Lust zu erreichen? Wie sind wichtige und unwichtige Aufgaben und Pläne zu unterscheiden; wessen Urteil hat noch Bestand? Wie sind eigene Maßstäbe zu entwickeln bzw. zu unterstützen, um fremden nicht so ausgeliefert zu sein? Und wie kann dabei die mögliche Beeinträchtigung durch die Erkrankung berücksichtigt werden?

Umgang mit Gefühlen

Depression ist nicht gleichzusetzen mit Trauer, Manie nicht mit Glück. Beide Phasen können mehr oder weniger stark von einem Gefühl der Leere geprägt sein. Sich selbst wieder mehr zu spüren und in Trauer oder Ausgelassensein bei anderen Menschen, zur Not auch beim Therapeuten, Halt zu finden, weist meist den Weg aus der akuten Phase hinaus. Das rechtzeitige Wahrnehmen und Zulassen von Gefühlen kann künftigen Phasen entgegenwirken. Und manchmal ist es notwendig, auch im Rückblick auf frühere Erfahrungen verdrängte Gefühle wahrzunehmen und zu integrieren.

Soziale Rhythmen

Menschen, die zwischen Manie und Depression hin- und hergerissen werden, lernen die Spannweite menschlicher Empfindungen ausgiebiger kennen als viele andere. Zugleich haben sie manchmal erstaunlich wenig Wertschätzung für kleine Rhythmen, für kleine Regelmäßigkeiten und Abwechslungen. Hier mehr Aufmerksamkeit zu entwickeln, kann helfen, die akuten Phasen zu entkräften oder sogar zu vermeiden. Die Einhaltung sozialer Rhythmen und die Etablierung einer stabilen und regelmäßigen Tagesstruktur kann sich stabilisierend auf die biologischen Rhythmen sowie auf den Gefühls- und Energiehaushalt auswirken. Nach unserer Erfahrung lassen sich viele Subdepressionen und Hypomanien auffangen, wenn z. B. in einer kritischen Zeit auf regelmäßigen Schlaf, körperliche Bewegung, regelmäßige Tagesstruktur, stabile Erholungs- und Aktivitätenzeiten, Kontakt zur Natur und eine gute Balance von Nähe zu anderen und Rückzug geachtet wird. Entsprechend sind die Veränderungen in den sozialen Rhythmen auch als Frühwarnzeichen zu nutzen. Doch hier ist zugleich Vorsicht geboten: Ständig nur auf Frühwarnzeichen zu achten, kann den Blick auch allzu sehr auf die Erkrankung konzentrieren, die Lebensqualität empfindlich beeinträchtigen und dann selbst zum Frühwarnzeichen werden.

Selbstkonzept erweitern

Ein Kernziel in der Behandlung von bipolaren Menschen ist der Ausbau eines stabilen Selbstkonzepts. Durch die Erarbeitung eines Krankheitsmodells in der Therapie, das sich nicht ausschließlich auf die Erklärung einer Stoffwechselstörung stützt, sondern die Erkrankung in einen biografischen Zusammenhang stellt, kann es zu einem entlastenden und die Selbstakzeptanz unterstützenden Verständnis kommen. Im Umgang mit den Therapeuten kann der Patient die Erfahrung eines tiefen Wertgefühls machen. Auch die Erfahrung der eigenen Ressourcen und Fähigkeiten wirkt stabilisierend. Weiterhin gehört zur Stabilisierung des Selbstkonzepts auch, dass manische und depressive Anteile (auch von dem Patienten zunächst abgelehnte Überzeugungen, Wünsche und Ängste aus akuten Phasen) in das Selbstkonzept integriert werden. Eine solche Betrachtung erlaubt u. U. neue Selbsterkenntnisse und Sinnzusammenhänge.

(Quelle: T. Bock, A. Koesler, Bipolare Störungen, Psychiatrieverlag)


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